Privacy Policy SIRACUSA / IL NUOVO MODULO PER LA SOLIDARIETA' ALIMENTARE – I Fatti Siracusa

SIRACUSA / IL NUOVO MODULO PER LA SOLIDARIETA’ ALIMENTARE

Il comune di Siracusa ha modificato il modulo di richiesta per ottenere la solidarietà alimentare, ecco il nuovo modulo rettificato:

Al Comune di Siracusa

Settore Politiche Sociali

ISTANZA PER ACCEDERE

AL FONDO DI SOLIDARIETA’ ALIMENTARE

  Ordinanza Dipartimento Protezione Civile n.658 del 29 marzo 2020

_l_ sottoscritt_……………………………………………………………………………………………………………………………………

nat_ a…………………………………………………………………………………… il………………………………………………………. residente a…………………………………………………………Via……………………………………………………………………..n. telefonico/cell.……………codice fiscale…………………………….email……………………………………

CHIEDE

la concessione degli interventi di solidarietà alimentare di cui all’ordinanza in oggetto per far fronte a situazioni di prima necessità per sé e per il proprio nucleo familiare.

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 sotto la propria personale responsabilità ed a piena conoscenza della responsabilità penale prevista per le dichiarazioni false dall’art.76 del medesimo decreto, dalle disposizioni del Codice Penale e dalle leggi speciali in materia

D I C H I A R A

A) di trovarsi in condizione di bisogno in connessione con l’emergenza epidemiologica in atto per la seguente motivazione:

  • di essere in stato di disoccupazione già in epoca antecedente all’emergenza sanitaria;
  • di avere perso il lavoro in connessione con lo stato emergenziale in atto;
  • di trovarsi in condizioni di sospensione dell’attività lavorativa per le prescrizioni governative di stop delle attività produttive;
  • ALTRO (specificare)………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

B) di essere residente in territorio di Siracusa nella Via __________________________ n.______piano_____interno ______;

C) che il proprio nucleo familiare è composto da n. ______ persone (N.B. indicare anche generalità e professione del dichiarante – al numero 1) di seguito elencate:

Nome e cognome Rapporto di parentela/affinità (coniuge, figlio, suocero…) Professione (Lavoratore dipendente pubblico o privato CON SPECIFICAZIONE DELL’ENTE DI APPARTENENZA /studente/disoccupato…)
1 ………………………………. ………………………………. ……………………………….
2 ………………………………. ………………………………. ……………………………….
3 ………………………………. ………………………………. ……………………………….
4 ………………………………. ………………………………. ……………………………….
5 ………………………………. ………………………………. ……………………………….
6 ………………………………. ………………………………. ……………………………….
7 ………………………………. ………………………………. ……………………………….
8 ………………………………. ………………………………. ……………………………….
9 ………………………………. ………………………………. ……………………………….

D) che i seguenti componenti del proprio nucleo familiare hanno situazione di disabilità certificata ai sensi dell’art. 3 comma 1 o comma 3 della L.104/92:

Nome e cognome Rapporto di parentela/affinità (coniuge, figlio, suocero…) Disabilità (Art.3 comma 1 o art.3 comma 3: specificare)
1 ………………………………. ………………………………. ……………………………….
2 ………………………………. ………………………………. ……………………………….
3 ………………………………. ………………………………. ……………………………….
     

E) che il reddito del nucleo familiare mensile ammonta ad : € ______________________________________

                                                                                          €______________________________________

(N.B. RIFERISI AL REDDITO MENSILE DI FEBBRAIO e MARZO DISTINTO PER MESE)

E bis) che il reddito del nucleo familiare da ultima dichiarazione ISEE è il seguente:____________________

(Allegare dichiarazione Isee se in possesso)

F) di godere, il dichiarante o altro componente del nucleo, delle seguenti misure pubbliche a sostegno del reddito (es. cassa integrazione, indennità di disoccupazione, reddito di cittadinanza, pensioni, eccetera )

se del caso indicare quali sono i beneficiari ed il tipo di sostegno nonché importo

…………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………:……………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………..

OVVERO

  • di NON godere di nessuna misura pubblica a sostegno del reddito sopra specificato o di altra natura.

G) che i componenti del nucleo familiare non hanno avanzato istanza per il sostegno alimentare di cui all’ordinanza n. 658 del 29.03.2020  né ne sono stati già beneficiari.

Se del caso indicare quali sono i beneficiari …………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………..

DATA, ………………..                                                                                  

AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ARTT. 13 E 23 DEL D.LGS. 196/2003)

 Il/La sottoscritto _____________________________________________AUTORIZZA ai sensi e per gli effetti degli artt. 13 e 23 del D.Lgs. n. 196/2003, con la sottoscrizione del presente modulo, il proprio consenso al trattamento dei dati personali forniti a seguito della presentazione dell’stanza                                                                                                           Firma

__________________________________

(Allegare valido documento di identità o in caso contrario indicare numero del documento e data di rilascio con  validità fino al………………………)

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